An die Krankenkasse 

Herr/ Frau    .........................................................................   geb. am   .......  ........   .......
mitversichert bei ..............................................    wohnhaft   ............................................   
in PLZ 							.................................................................................................	

Zutreffendes ist angekreuzt:

hat die Psychotherapie seit .....  ...... ..... erfolgreich ausgeschlichen. Die Methode “ausschleichen” bedeutet, daß in der Therapieendphase - in selteneren Fällen auch schon vorzeitig - nach einer Erreichung der wichtigsten Therapieziele freie Sitzungen nach Bedarf  vereinbart werden, um im Falle von 1) Rückfällen oder Krisen. 2) zur Vertiefung oder Festigung bzw. 3) bei Neubildungen, Varianten oder Anpassungsbedürfnissen noch Sicherheit und Unterstützung zu gewähren.

hat die Psychotherapie am ...... ...... ...... unter Nutzung des vollen gewährten Kontingentes erfolgreich abgeschlossen. 

hat die Psychotherapie mit dem .....  ......  ..... abgebrochen, weil 
1) keine für den Therapieerfolg angemessene Arbeitsbeziehung aufrecht 
  erhalten werden konnte;
2) die therapeutischen Methoden von der PatientIn nicht in der gewünschten 
  Weise verwertet werden konnten; 
3) durch einen Wohnort/ Arbeitswechsel keine angemessene und zumutbare  
  infrastrukturelle Verkehrsanbindung mehr gegeben war;
4) ein stationäre Therapie erforderlich wurde; 
5)  .....................................................................................................................
                             ......................................................................................................................

Von  .......... beantragten und gewährten Sitzungen wurden insgesamt ........ beansprucht. 

Erlangen, den ..... .....   .......

(Irmgard Rathsmann-Sponsel)