Dokumentation einer Perfidie
    Die Politik der kassenaerztlichen Vereinigungen, einiger Krankenkassen und der Richtlinienverbaende gegen unliebsamen Wettbewerb und die Ausbootung der KostenerstattlerInnen.



    Inhalts-Ueberblick
    Allgemeines: Namen, Orte, Kennziffern und ähnliches wurden weitgehend anonymisiert, feminisiert und ASCII-Umlautbereinigt. Kommentare im Text sind {kursiv} in geschweifte Klammern gesetzt.
     

  • Org-Nr-P001 und Org-Nr-P002   1990
  • Org-Nr-P012   Ablehnung der AOK Niedersachsens vom 12.2.1996
  • Org-Nr-P013   Ablehnung der DBV winterthur vom 1.7.1997
  • Org-Nr-P003 1998
    • Ablehnung eines Antrags auf Kostenerstattung bei der AOK im Jahre 1998


    [Org-Nr-P001] Ablehnung eines Antrags auf Kostenerstattung bei der DAK
     
                    Deutsche
                    Angestellten
                    Krankenkasse
    Postgiroamt Z.
    Kto. zzz zz-zzz - BLZ zzz zzz zz
    Stadt- u. Kreissparkasse Ort
    Kto. zz zzz - BLZ zzz zzz zz
    Bayerische Vereinsbank Ort
    Kto. z zzz zzz - BLZ zzz zzz zz
    Raiffeisenbank Ort
    Kto. zz zzz  - BLZ zzz zzz zz
    IK zzzzzzzzz

    DAK Postfach zzzzz   PLZ Ort

    Frau Vorname Nachname
    Strasse Nr.
    PLZ Ort                                                                                           Bezirksgeschaeftsstelle Ort
                                                                                                             PLZ  Ort
                                                                                                             Strasse Nr.
                                                                                                             Telefon (Vorwahl) Nummer

    Ihr Zeichen      Ihre Nachricht     Unser Zeichen                                               Tag             Sachbearbeiter
                                                              aaa/aa                zzz zzz zzz/z                        00.09.90      Herr S.
                                                                                          Bei Antwort bitte stets angeben
    Psychotherapie/Verhaltenstherapie

    Sehr geehrte Frau Nachname,

    Sie beantragen die Kostenuebernahme einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie (analytischen Psychotherapie/Verhaltenstherapie), die von einem nichtaerztlichen Therapeuten eigenverantwortlich durchgefuehrt wird.

    Diesem Antrag kann nicht entsprochen werden.

    Sie haben Anspruch auf aerztliche Versorgung im Rahmen des fuer die DAK verbindlichen Arzt-/Ersatzkassenvertrags. Hierzu zaehlt auch die Anwendung von Psychotherapie durch
    Vertragsaerzte, die bestimmte Weiterbildungsvoraussetzungen erfuellen.

    Der Vertrag bestimmt ferner, dass die Ersatzkassen Nichtaerzte weder vertraglich noch auf
    andere Weise an der Versorgung ihrer Versicherten fuer selbstaendige untersuchende,
    beratende und behandelnde Taetigkeit beteiligen duerfen. Diese Vertragsregelung entspricht
    dem fuer die Krankenversicherung massgebenden Recht, nachdem die eigenverantwortliche
    Ausuebung der Heilkunde grundsaetzlich den Kassen-/Vertragsaerzten vorbehalten ist.
    In diesem Sinne hat auch das Bundessozialgericht in staendiger Rechtsprechung entschieden.

    Die von Frau K. (Kostenerstattungspsychologin) selbstaendig (eigenverantwortlich) durchgefuehrte Behandlung ist daher keine Leistung der Krankenversicherung.

    Zur Durchfuehrung und / oder Delegation von psychotherapeutischen und / oder verhaltenstherapeutischen Massnahmen sind die auf beiliegender Liste aufgefuehrten
    Vertragsaerzte berechtigt. Die mit Leuchtstift gekennzeichneten Aerzte sind auch kurzfristig
    bereit, psychotherapeutische Behandlungen durchzufuehren.

    Wir bitten Sie, sich wegen der Behandlung an einen dieser Vertragsaerzte zu wenden. Sollten sich hinsichtlich der Inanspruchnahme dieser Aerzte Schwierigkeiten ergeben, benachrichtigen Sie uns bitte. Wir sind Ihnen gern weiter behilflich.

    Unter Beruecksichtigung der dargelegten Gruende konnte leider keine fuer Sie positive Entscheidung getroffen werden. Wir bedauern dies, weil wir uns sehr ernsthaft um Ihre Zufriedenheit mit der DAK bemuehen. Unserem guten Willen sind aber durch Gesetz und Satzung Grenzen gesetzt. Wir bitten Sie dafuer um Verstaendnis.

    Die DAK ist nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuches verpflichtet, diesen Bescheid mit der nachfolgenden Rechtsbehelfsbelehrung zu versehen:

    Gegen diese Entscheidung koennen Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich oder zur Niederschrift bei uns Widerspruch erheben, der moeglichst eingehend begruendet werden sollte.

    Mit freundlichem Gruss

    (SachbearbeiterIn)
    Anlage



    Widerspruch gegen die Ablehnung der DAK auf Kostenerstattung  [Org-Nr-P002]

    Vorname Name                                                                                                     Ort, den 00.10.1990
    Strasse Nr.
    PLZ Ort

    DAK Ort
    Strasse Nr.
    PLZ Ort

    Mitgliedsnummer: abc def ghi/j

    Sehr geehrte Damen und Herren,

    mit diesem Schreiben moechte ich gegen Ihren Bescheid vom 00.09.1990 Widerspruch einlegen.

    Begruendung:

    Als ich Ende Februar 1989 aus der Psychosomatischen Klinik X entlassen wurde, begann ich auf dringenden Rat der Aerzte mit der Suche nach einem Therapieplatz. Von Ihrer Kasse bekam ich damals eine Liste von Therapeuten in Y  und auch teilweise in Z. Bei folgenden Aerzten stellte ich mich vor: Dr. med. A., Dr. med. B., Dr. med. C., Dr. med. D., Dr. med. E.,  Dr. med. F., Dr. med. G., Dr. med. H., Dr. med. I., Dr. J. in Q. Bei allen wurde ich mit der Auskunft, dass ich auf die Warteliste muesste und dies mindestens noch zwei Jahre dauern wuerde bis ein Platz frei waere, abgewiesen. Diesen Missstand teilte ich Ihrer Kasse, leider nur muendlich, mit. Da sich mein Zustand zusehends verschlechterte stellte ich mich auf dringende Empfehlung meines Hausarztes bei Frau K. (Kostenerstattungspsychologin) vor.

    Heute kann ich bereits Erfolge verbuchen - etwas, dass  selbst nach 3 Monaten stationaerer Behandlung von Kassenaerzten in Klinik X nicht moeglich war. Mittlerweile habe ich grosses Vertrauen zu FrauK. (Kostenerstattungspsychologin) und moechte dies auch weiterhin in Anspruch nehmen. Ausserdem befuerchten mein Hausarzt und ich eine erhebliche Verschlechterung, wenn ich jetzt die Therapie noch einmal von vorne anfangen muesste. Bei einem Neubeginn muesste ich alles was ganz oder teilweise angesprochen wurde noch einmal von vorne erklaeren. Ein weiteres Problem ist, dass sich bei der Suche wieder Schwierigkeiten ergeben. Von Ihrer Kasse habe ich eine weitere Liste mit Therapeuten bekommen, die hauptsaechlich in Z. und  V. sind {ausserhalb}. Zum einen fallen maennliche Therapeuten fuer mich weg, da ich Hemmungen bei den maennlichen Aerzten habe ueber mich zu reden. Weiteres Hindernis ist, dass ich nicht im Besitz eines Autos bin und auf oeffentliche Verkehrsmittel angewiesen bin. Um nach Z. zu kommen muesste ich meinen Arbeitsplatz frueher verlassen damit ich den Bus bis nach Z. bekomme. Denn dort muss ich bald genug sein um mit weiteren Bussen oder der Strassenbahn einen Arzt in Z. rechtzeitig zu erreichen. Da eine Therapiestunde normalerweise 60 Minuten dauert muesste ich spaetestens bis 17.00 Uhr einen Termin haben und dies regelmaessig. Dies ist eine weitere Schwierigkeit, da ich nicht die einzige bin. Um bis spaetestens 17.00 Uhr einen Termin wahrnehmen zu koennen muesste ich wie erwaehnt meinen Arbeitsplatz frueher verlassen. Dies ist ab und zu zwar moeglich, aber zum Dauerzustand kann das nicht werden.

    Ich persoenlich bin der Meinung, dass dies schon eine gehoerige Zumutung ist, von Patienten zu verlangen sich an Aerzte in Z., V. und  S. wenden, nur weil angeblich keine Qualifikation vorhanden sei. Dann bitte ich Sie mir zu erklaeren, warum eine erfolgreiche Behandlung von Kassenaerzten wie sie in Klinik X  beschaeftigt werden, nicht moeglich ist? Ausserdem verstehe ich vom logischen Standpunkt aus gesehen nicht warum ein Krankenhausaufenthalt der zwischen 10.000,-DM und 15.000,- DM kostet,
    bezahlt wird, waehrenddessen eine Therapie die pro Jahr 1.7OO,- DM kostet nicht einmal unterstuetzt geschweige denn bezahlt wird. Ich moechte Sie sehr darum bitten, Ihren Entschluss noch, einmal zu
    ueberpruefen. Vielen Dank fuer Ihre Bemuehungen.

    Mit freundlichen Gruessen

    PatientIn

    Zum Widerspruchsbescheid der DAK



    Org-Nr-P012   Ablehnung der AOK Niedersachsens vom 12.2.1996
     

                                                                           AOK - Die Gesundheitskasse
                                                              fuer Niedersachsen

                                                                            Regionaldirektion

     AOK Postfach ZZ ZZ  PLZ  Ort                                                   Postfach ZZ ZZ
                                                                            PLZ Ort
    Anrede
    Vorname Nachname                                                              Unser Zeichen
    Strasse Nr.                                                                              Z.ZZ
    PLZ Ort
                                                                                                      Ihr Gespraechspartner
                                                                                                      Name SachbearbeiterIn

                                                                                                      Durchwahl
                                                                                                      ZZZZ / ZZZ-ZZZ
                                                                                                      ZZZZ / ZZZ-ZZZ FAX

                                                                                                      Datum
                                                                                                      12.02.1996

    Psychotherapie

    Sehr geehrte/r Nachname,

    mit einer aerztlichen Bescheinigung von Dr. med. Vorname Nachname, Ort, beantragen Sie die Kostenuebernahme fuer eine psychotherapeutische Behandlung bei Titel BehandlerIn.

    Im Rahmen der kassenaerztlichen Versorgung (Delegationsverfahren) koennen nur die Behandlungskosten von zugelassenen Psychotherapeuten uebernommen werden.
    Anrede Titel BehandlerIn ist als BehandlerIn nicht zur kassenaerztlichen Versorgung zugelassen. Eine Kostenuebernahme von unserer AOK kann somit nicht erfolgen.

    Zu Ihrer Information fuegen wir eine Aufstellung aller zugelassenen Psychotherapeuten im Raum Ort bei. Ansonsten koennen Sie sich an die Kassenaerztliche Vereinigung
    Ort, Strasse Nr. , Ort,  Tel .: ZZZZZ, wenden, die Ihnen bei der Wahl des Psychotherapeuten behilflich sein werden.

    Wir bedauern, Ihnen keinen guenstigeren Bescheid erteilen zu koennen.

    Mit freundlichen Gruessen
    (Zwei Unterschriften)

    Beachten Sie bitte auch die Hinweise auf der Rueckseite



    Org-Nr-P013   Ablehnung der DBV winterthur vom 1.7.1997

                                                                        DBV winterthur
                                                                                         xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
                                                                                         xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
     

                                                                                                                             Firmierung  siehe  Rueckseite

    Postfach Nr     PLZ      Ort

    Anrede                                                                                                    Servicezentrum
    Vorname Nachname                                                                              Strasse  Nr.
    Strasse Nr.                                                                                              PLZ  Ort
    PLZ Ort
                                                                                                                     ZZZ KV Leistung II
                                                                                                                     Name SachbearbeiterIn
                                                                                                                     Tel. (Z ZZ) Z ZZ  ZZ-ZZZ
                                                                                                                     Fax. (Z ZZ) Z ZZ  ZZ-ZZZ
     

    Kundennummer: ZZZZZZZZ    Unser Zeichen: ZZZZZZ
    Vertrag  01
    Psychotherapeutische  Behandlung
    Ihr Schreiben vom 25. 6.1997

    Sehr geehrte/r Nachname,

    fuer psychotherapeutische Behandlungen durch einen Arzt fuer Neurologie oder Psychiatrie leisten wir - wie fuer andere Therapieformen - im Rahmen der Gebuehrenordnung fuer Aerzte (GOAE). Wird jedoch ein Diplompsychologe oder Psychagoge in Anspruch genommen, der derzeit noch kein Heilbehandler im Sinne von § 4 (2) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen 1976 des Verbandes der privaten Krankenversicherung - MB/KK 76) ist, beteiligen wir uns gemaess Ziffer 1.21 d) der Tarifbedingungen an Ihren Aufwendungen, vorausgesetzt, Sie haben vor Beginn der Behandlung unsere schriftliche Zusage eingeholt. An diese Zusage knuepfen wir folgende Voraussetzungen:

    1. Die Verordnung muss durch einen Arzt erfolgen, der eine Ausbildung oder
        Zusatzausbildung auf dem Gebiet der Psychotherapie nachweisen kann; sie muss genaue
        Angaben ueber die Art der psychologischen Behandlung (tiefenpsychologisch fundierte
        Psychotherapie, analytische Psychotherapie, Verhaltenstherapie) und ueber den Umfang
        der Behandlungsmassnahmen enthalten.

    2. Auf der Verordnung ist vom Arzt auch die genaue wissenschaftliche Diagnose anzugeben.

    3. Die Behandlungsmassnahmen muessen der Heilung oder Besserung von Krankheiten
        dienen und duerfen das medizinisch notwendige Mass nicht uebersteigen.

    4. Der Therapeut bzw. die Therapeutin muss nachweislich ueber eine entsprechende
        Qualifikation verfuegen (Weiterbildung an einem von der Deutschen Gesellschaft fuer
        Psychotherapie (DGPT) oder Kassenaerztlichen Vereinigung anerkannten Institut).

    Die uns vorliegenden Unterlagen reichen zur Pruefung und Beurteilung nicht aus.
    Wir bitten Sie deshalb, uns noch folgende(n) Nachweis(e) zuzusenden:

    {entfaellt hier}

    ZZZ-ZZZ-Z-ZZZ-ZZZ

    Bankkonto:
    Commerzbank Ort,
    (BLZ ZZZ ZZZ ZZ) Konto-Nr. ZZZZ ZZZ



    Ablehnung eines Antrages auf Kostenerstattung 07/ 1998 durch die AOK  [Org-Nr-P003]

                                    AOK Bayern
                                    Die Gesundheitskasse.

                                                                    Direktion Mittelfranken
                                                                    Geschaeftsstelle Ort

                                                                     Strasse Nr.    PLZ  Ort
                                                                                          Telefon (Vorwahl) Nummer Telefax (Vorwahl) Nummer
                                                                                           Internet http://www.aok.de
                                                                                           Ihr Zeichen

    AOK    PLZ  Ort                                                               Unser Zeichen
                                                                                           zz/zzz/bb

    Vorname Nachname                                                    Ihr/e Gespraechspartner/in
    Strasse Nr.                                                                    xz
    PLZ Ort                                                                         Durchwahl:  zz
     

                                                                                            Datum  00.07.1998

    Antrag auf Uebernahme von Behandlungskosten fuer Psychotherapie bei Frau K (Kostenerstattungspsychologin), Ort

    Sehr geehrte(r) Frau / Herr Nachname,

    in dieser Angelegenheit verweise ich auf das letzte Woche in unseren Geschaeftsraeumen gefuehrte persoenliche Gesprraech.

    Wir bestaetigen Ihnen nachstehend nochmals die Gruende, weshalb wir die anfallenden Kosten bei einer Behandlung bei Frau K. (Kostenerstattungspsychologin) nicht uebernehmen koennen.

    Als Mitglied unserer AOK haben Sie selbstverstaendlich auch Anspruch auf psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsaerztlichen Versorgung. Das bedeutet, dass Sie die erforderliche Behandlung gegen Vorlage Ihrer Krankenversichertenkarte bei einem unserer Vertragsaerzte kostenfrei erhalten.

    Fuer die Behandlung Ihrer Krankheit steht die Facharztgruppe der Fachaerzte fuer Psychotherapie bzw. andere Vertragsaerzte mit der entsprechenden Zusatzausbildung fuer Psychotherapie zur Verfuegung. Fuer Erlangen haelt die Kassenaerztliche Vereinigung ein sehr gutes und umfangreiches Angebot an Vertragspartnern vor (ein entsprechendes Verzeichnis habe ich Ihnen bei Ihrem Besuch ausgehaendigt).

    Die Behandlung bei diesen Vertragsaerzten ist, wie schon erwaehnt, fuer Sie kostenfrei. Nichtaerztliche Therapeuten, die zudem noch in keinem Vertragsverhaeltnis zur Krankenkasse stehen, koennen nicht auf Kosten der Krankenkasse in Anspruch genommen werden.

    Bei Frau K. (Kostenerstattungspsychologin) handelt es sich um eine Diplom-Psychologin, die in keinem Vertragsverhaeltnis zur AOK steht. Eine Uebernahme der Behandlungskosten bei ihr, koennen und duerfen wir nicht zusagen.

    Die Kassenaerztliche Vereinigung in  Nuernberg hat eine Koordinationsstelle Psychotherapie eingerichtet, die jederzeit ueber freie Behandlungsplaetze bei Vertragsaerzten Auskunft gibt. Die Anschrift und Telefonnummer habe ich Ihnen ebenfalls genannt.

    Wir bitten Sie deshalb, von der kostenfreien Behandlungsmoeglichkeit ueber die Versichertenkarte bzw. Ueberweisungsschein Gebrauch zu machen. Bitte verstaendigen Sie auch Frau K. (Kostenerstattungspsychologin) von dieser Entscheidung. Vielen Dank.

    Mit freundlichen Gruessen

    (Teamleiter)
     
     
       
      Erklaerung Redaktion IP-GIPT

      Die AOK verschweigt, dass die PatientIn bereits bei zahlreichen VertragsbehandlerInnen war und  von diesen keinen Psychotherapieplatz erhielt (zu alt, nicht indiziert, andere Massnahme, kein Platz, Wartezeit).

      Die AOK verschweigt, dass die Koordinationsstelle haeufig nicht erreichbar ist und wenn sie erreichbar ist, haeufig falsche Informationen gibt mit der einzigen Wirkung, PatientInnen zu entnerven und von der Kostenerstattung um jeden Preis fernzuhalten.

      Die KV kann ihren  gesetzlich aufgegebenen Sicherstellungsauftrag bei dieser PatientIn nicht erfuellen und "Die Gesundheitskasse" akzeptiert dies. 

      Dabei hatte die GutachterIn des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen festgestellt:
      "Hochgradiger Erschoepfungszustand bei chronischer Ueberforderung."
       

     



    Zitierung
    Rathsmann-Sponsel, I. & Sponsel, R. (DAS). Ablehnungsbescheide einiger Krankenkassen. Dokumentation einer Perfidie. Die Politik der kassenaerztlichen Vereinigungen, einiger Krankenkassen und der Richtlinienverbaende gegen unliebsamen Wettbewerb und die Ausbootung der  KostenerstattlerInnen. Internet Publikation  für Allgemeine und Integrative Psychotherapie  IP-GIPT. Erlangen: http://www.sgipt.org/berpol/perfid/ablkk0.htm
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